Záření – škodí, nebo prospívá?

 

Článek seznamuje s možností využít některá pásma slunečního záření k terapeutických účelům v dermatovenerologii. Možností využití léčebného efektu záření je mnoho, a je-li ošetřování vedeno s patřičnou rozvahou, může velmi dobře působit na některé choroby. Takto lze využít měkké rentgenové záření, záření UVB a UVA, ale i viditelné záření prostřednictvím některých laserů či infračervené záření k lepšímu prokrvení a zlepšení hojivosti tkání.

 

Klíčová slova: záření, léčebný efekt

Odvěký spor, zda sluneční záření lidskému organismu škodí nebo prospívá, nebude pravděpodobně nikdy rozřešen nebo alespoň v brzké době ukončen, a tak nezbývá, než vědět o negativním důsledku působení záření na kůži stejně jako o pozitivním vlivu, který lze od slunečního záření očekávat. O negativním působení záření jsme v tomto časopise opakovaně čtenáře informovali a rozhodně není důvod na těchto sděleních něco měnit. Je dobré se ale zmínit i o možnosti využití slunečních paprsků, resp. jejich náhrady v podobě umělých zdrojů záření při pozitivním ovlivňování některých chorob (příklady na obr. 1 až 5).

 

Běžné bylo na stránkách dříve uveřejněných publikací varovat před vlivem slunečního záření. Opatrnost nebo varovaní před vlivem slunečního, resp. ultrafialového záření vyplývá zejména ze zkušenosti. Dermatolog se v ordinaci pravidelně setkává s důsledky slunění a nadměrného zneužívání arteficiálních zdrojů, v posledním století výrazně podporovaných jak ve smyslu terapeutickém, tak i módou. Takže není divu, že jeho varování před nepřiměřeným vystavováním lidského organismu slunečnímu záření přichází častěji než jeho chvála. Naproti tomu je vhodné připustit, že se bez slunění nelze obejít a v některých případech jsou naopak některé paprsky dokonce využívány k léčbě určitých kožních problémů a nemocí. Z terapeutického hlediska může fotobiolog-dermatolog používat k léčení kožních nemocí hraniční rentgenové paprsky – záření Bucky, záření UV, viditelné světlo, infračervené záření a záření v oblasti nad 2 000 nm.

 

Pravděpodobně nejstarší známý případ využití záření je u psoriázy a u vitiliga. Již v dochovaných zprávách ze staré Číny a Mezopotámie jsou informace doporučující použít při léčbě lupénky (psora) a nebo vitiliga sluníčko. V Řecku v době helénistické znali pozitivní vliv slunečního záření působícího celkově na organismus stejně jako v starověkém Egyptě nebo v předkolumbovské Americe. Moderní fototerapie dokonce vznikla na základě snahy zvládnout vitiligo způsobem vycházejícím z terapie používané přírodními národy v Egyptě. Již ale na přelomu 19. a 20. století byly známy příznivé účinky sluníčka na organismus. Objev první terapeutické rtuťové – Finzenovy výbojky, za kterou dostal v roce 1903 Nobelovu cenu, byl přelomem v pohledu na využívání záření k léčbě. Tím začalo používání umělých zdrojů záření v medicíně. Původně sloužila Finsenova lampa k léčbě kožní tuberkulózy. Při jejím používání si lékaři všimli, že paprsky mají příznivý vliv i na ložiska lupénky (psoriázy). Až teprve v roce 1925 doznala terapie nového posunu objevem Göckermanna, který pozoroval zvýšenou reakci kůže na sluneční paprsky v místech, kde přišla do styku s dehtovými deriváty. A tak vznikla možnost zvýšit účinnost paprsků UV, resp. možnost snížit množství dávky s výsledným stejně dobrým léčebným efektem. O dvanáct let později učinil další posun v terapii psoriázy Ingramm, který obdobný efekt pozoroval u ditranolu (cignolinu). Také tato chemikálie umožňovala zmenšit množství záření využívané při terapii se stejným terapeutickým výstupem. Následně se začaly objevovat další zprávy o úspěšném použití záření UV při léčení lichenu, různých parapsoriáz, seboroické dermatitidy, ekzému aj. Současně v této době se odborníci začali i po vědecké stránce seznamovat s účinky převážně viditelného světla na živé buňky s využitím fotodynamického vlivu některých fotoaktivních látek (akridin, porfyriny, florescein, eosin aj.), které mohou energii záření na sebe vázat a následně ji uvolnit k destruktivnímu působení na nemocné buňky. Tento výzkum na dlouhou dobu, zejména vlivem válek ustal a svého obnovení se dočkal až v roce 1975.

 

Stejné to do jisté míry bylo i s terapeutickým využíváním záření UV. Nový výzkum započal až v roce 1948, kdy arabský, resp. egyptský lékař Ab del Mofty objevil metodu léčení depigmentace (vitiliga) Berbery. Ti doporučovali postiženým pít extrakt z egyptské rostliny pakmín velký (Ammi maius) a následně se vystavit vlivu slunečního záření. Následoval výzkum možností využít působení této metody mimo přírodní prostředí. V roce 1968 byl k dispozici přístroj umožňující používání tzv. UV lamp, kdy bylo možné ozařovat pacienta pouze paprsky UVA, a následně i obdobný přístroj s vyzařováním paprsků v oblasti UVB. Zejména u léčení zářením UVA odborníci hledali látky, které mohou stejně jako dehet zlepšit účinnost paprsků. A tak vznikla terapie při použití tzv. furokumarinů (psoralenů), existujících v přírodě v mnoha rostlinách a majících schopnost zesílit působení paprsků UVA (tzv. PUVA terapie), resp. dovolujících omezit dávky záření na nezbytně nutnou výši. Bylo zjištěno, že u některých chorob je třeba k léčení použít i deriváty vitaminu A, které mají též fotosenzibilizující schopnost. V tom případě se hovoří o ReUVA, resp. dokonce o RePUVA terapii. Nejnovější metodou využívající k terapii záření UV je metoda ozařování paprsky o úzkém spektru 311 nm. Některé ze jmenovaných metod navíc využívají i účinek různých solí v koupelích před samotným ozářením. Soli většinou obsahují ionty hořčíku, manganu, vápníku, draslíku, sodíku, jodu a bromu, které příznivě ovlivňují zejména projevy lupénky.

 

Na tomto místě je vhodné se zmínit o účinku slunečního záření na kůži, resp. jeho jednotlivých vlnových pásem, aby bylo možné pochopit rizika i pozitivní efekt, který sluneční záření na organismus může mít.

Poškození může být okamžité, může však být pozorováno až po mnoha letech opakovaného dlouhodobého vystavování účinku paprsků. To se týká zejména obličeje, hřbetních stran rukou, předloktí a u žen nosících krátké sukně i dolních končetin, zvl. pod koleny. Záření v jednotlivých vlnových pásmech vyvolává určité pochody probíhající v kůži či podkoží. Účinky částí spektra slunečního záření závisejí na schopnosti záření těchto jednotlivých vlnových délek pronikat do kůže. (Škodlivostí záření na lidský organismus se podrobně zabývá článek Lidský organismus a záření, Světlo 4/2007, str. 38 až 40.)

 

Záření UVC (280 až 100 nm) by při výskytu v terestriálním záření pronikalo jen do povrchové vrstvy kůže, kde by, pohlceno buňkami, mohlo v jejich jádrech vyvolat mutace chromozomů s následnými změnami v buněčné struktuře a v chování buněk, zejména v jejich rychlém růstu, a nakonec by vedlo k tvorbě nádorů. V umělých zdrojích by se nemělo vyskytovat.

 

Záření UVB (280 až 320 nm) proniká hlouběji, uplatňuje se při vzniku slunečního opálení a tvorbě vitaminu D. Záření UVB je odpovědné za „pozdní“ zarudnutí vznikající asi do 2 až 8 hodin po vystavení kůže slunečním paprskům při opalování. V kůži následkem jeho činnosti dochází k biochemickým pochodům, které vedou k tvorbě nových látek. Zpočátku podmiňují tvorbu mnoha látek podílejících se na zánětu kůže, které zahajují zánětlivý proces v ozářené kůži. Následně vedou k tvorbě ochranného pigmentu melaninu, což se projevuje v tzv. pozdním hnědnutím kůže, nastupujícím až druhý den po proběhlém zánětu kůže. Mají také podíl na vývoji zhoubných novotvarů kůže.

 

Paprsky UVA (320 až 400 nm) způsobují časnou pigmentaci. Hrají roli při oxidaci ochranného hnědého pigmentu melaninu, již při minulém opalování vzniklého a dále v kůži setrvávajícího z minulých opálení, ale redukovaného a odbarveného, a tím vyvolávají „okamžité“ hnědnutí kůže. Tento pigment však nemají lidé s kožním typem I. U nich proto nemohou takovéto změny v kůži nastat. Původní představa o bezpečnosti paprsků UVA je mylná. Ty totiž působí na imunitu kůže, což má pozitivní vliv na možnost léčit některé choroby, ale naproti tomu je nutné zdůraznit, že podmiňují abnormální reakce kůže při spoluúčasti fotoaktivních látek a také se účastní rakovinotvorných pochodů v kůži právě působením na imunitu.

Viditelné záření nepůsobí na kůži zdravých osob negativně. Přesto existují jedinci, u kterých může viditelné záření vyvolat různá onemocnění kůže. V takových případech se hovoří o fotosenzitivních chorobách – fotodermatózách (např. erytematodes, solární kopřivka, fototoxické reakce po lécích aj.).

Infračervené záření působí „časné", při opalování ihned nastupující zčervenání kůže. V prostředí, kde působí toto záření dlouhodobě, vyvolává na kůži změny, které jsou hodnoceny jako erytema ab igne (tj. zarudnutí způsobené cévkami rozšířenými ohněm nebo sálavým teplem). Na postižené kůži se objevují trvalé změny v podobě síťovité pigmentace a někdy i mírného ztenčení kůže. Postiženy jsou často osoby používající k prohřívání elektrické dečky, nahřívající si často kůži před infrazářiči nebo při práci u pecí v hutích nebo sklárnách apod. V poslední době se uvažuje i o negativním působení infračerveného záření na buňky ve smyslu stimulace jiných faktorů podporujících rakovinné bujení. Jsou známy případy vzniku rakoviny kůže u osob vystavených déletrvajícím vlivům sálavého tepla (nádory kůže po žhavých uhlících nošených v podbříšku pro zahřátí v chladném podnebí Tibetu). Kratší vlnové délky infračerveného záření působí po několika letech expozice zákal čočky oka. Avšak i tyto paprsky je možné vhodně užít k terapeutickým zásahům. Mají pravděpodobně vliv na regeneraci tkáně, a tak jsou přístroje vyzařující toto záření používány k léčbě např. bércových vředů, k hojení jizev apod.

Záření UVC (v podobě germicidních lamp) se používá k dezinfekci místností vyžadujících co nejčistší a abakteriální prostředí, tedy operačních sálů, laboratoří, piteven apod.

 

Pro fototerapii, resp. fotochemoterapii, jsou vhodné zářiče vydávající záření v oblastech záření UVB a UVA. Celotělové přístroje se volí v indikovaných případech k terapii spíše generalizovaných a těžkých kožních chorob, u lokalizovaných problémů se pracuje pouze s pomocí malých zářičů. Asi nejvýznamnějšími chorobami, u nichž se k této terapii přistupuje, jsou zmiňovaná lupénka (psoriáza) v různých formách a atopický ekzém. Dále je možné využít jejich terapeutický efekt u pacientů s akné, různými typy parapsoriáz, dalších forem ekzému, včetně kontaktního alergického ekzému, u vitiliga, sklerodermií a kožních reakcích po transplantacích.

 

U některých velmi výrazných onemocnění je možné použít i určitý způsob otužování kůže: při některých formách alergie na sluneční záření. Jestliže pacienti s alergií na sluníčko tuto léčebnou kúru absolvují, jsou chráněni jen před rizikem podráždění kůže při krátkodobém vystavení se sluníčku, tzn. že se nemusí bát za slunečného počasí přejít ulici nebo pobývat u okna (protože je známo, že UVA záření částečně prochází okenní tabulí) apod. Rozhodně pacient s alergií na sluníčko a ochrannou terapií nemůže počítat s bezrizikovým pobytem u moře nebo volně v přírodě. Na takto intenzivní záření není osoba s takovouto alergií dostatečně ochráněna. Navíc je nutné říci, že tuto terapii je nutné pravidelně každý rok opakovat.

Mezinárodní zdravotnická organizace ve spolupráci s odborníky celosvětově vydala informaci, jíž by se měli řídit fotobiologové, resp. fotodermatologové, která říká, že celoživotní dávka aplikovaného záření UVA nesmí překročit 1 000 J/cm².

 

Je tedy na každém z nás být si vědom toho, že sluneční záření je jistě nezbytné pro náš život. Přináší nám mnoho dobrého a bez sluníčka si svou existenci nedovedeme představit. Naproti tomu je nutné si pamatovat, že i toto dobrotivé sluníčko nám může škodit. A že jeho negativní vliv můžeme i my do jisté míry zvyšovat svým agresivním chováním k přírodě.

 

 

¹⁾ Dermatovenerologická klinika 1. LF UK, VFN a IPVZ Praha, přednosta prof. MUDr. J. Štork, CSc.

²⁾ FEL ČVUT Praha, vedoucí katedry prof. Ing. M. Husák, CSc.